PREVENIRE IL MAL DI SCHIENA
(a cura di Gianpiero Cassina)
Il mal di schiena rappresenta la malattia più diffusa nei Paesi industrializzati ed è correlato al contesto sociale, economico ed allo stile di vita, intrecciandosi con quello personale e culturale. In tutto il mondo tale condizione rappresenta la principale causa di anni vissuti con disabilità ed è, in Europa, la principale ragione di ricorso alla visita presso gli ambulatori di medicina generale e la causa più frequente di assenza dal lavoro¹ con rilevanti conseguenze per la spesa sanitaria ed importante incidenza sul PIL
A livello globale il totale degli anni vissuti con disabilità causata dal mal di schiena è cresciuta del 54% dal 1990 al 2015, principalmente a causa dell'aumento della popolazione e dell'invecchiamento, con il maggiore aumento nei paesi a basso e medio reddito³.
Oltre il 95% dei pazienti ha una causa meccanica alla base del dolore lombare (muscoli, legamenti, periostio, fasce, faccette articolari, dischi intervertebrali, radici nervose spinali artrosi interapofisaria posteriore). In circa l’1% la causa non è meccanica (tumore, infezione, flogosi, aneurisma aortico, eccetera) e nel 2% il dolore è di origine viscerale con irradiazione al rachide lombare o espressione di manifestazione di malattia sistemica: queste cause non meccaniche di MDS devono essere escluse prima possibile³.
In genere, più del 90% dei pazienti con dolore lombare acuto migliora spontaneamente entro 30 giorni, per cui non sono raccomandati accertamenti strumentali prima di 4-6 settimane³. Al massimo nel 15% dei casi è possibile identificare una causa definita di dolore lombare. Solo per l’8% dei casi si tratta di ernia del disco4. Va sottolineato che le ernie discali sono presenti in soggetti asintomatici con un’incidenza oscillante dal 20% al 40%, per le ernie contenute, e dall’1% al 18% per quelle espulse5.
Una piccola percentuale dei pazienti con dolore lombare acuto va incontro al dolore lombare cronico, la cui prevalenza nella popolazione pur in un’ampia variabilità nella stima6-8 rimane elevata con un valore medio intorno al 13%, in continua crescita e più alta nelle fasce d'età lavorative. Il mal di schiena invalidante è collegato a status socioeconomico, soddisfazione lavorativa e livello salariale². Se ne stima un costo unitario tra 70006 e 90009 euro tra costi diretti e indiretti per cui si comprende l’importante incidenza sulla spesa sanitaria e sul PIL. Si tratta di un enorme problema sanitario che dovrebbe impegnare importanti risorse per azioni di prevenzione finora insufficienti10.
In particolare la discopatia degenerativa può essere correlata alla presenza di uno o più fattori di rischio: attività lavorative che comportano movimentazione manuale di carichi e/o vibrazioni trasmesse al corpo intero, attività lavorative con posture fisse prolungate per l’intero turno di lavoro (specie se non corrette), attività lavorative che comportano flesso-estensioni estreme frequenti (specie in torsione), posture scorrette prolungate, guida di veicoli a motore prolungata e frequente, vita sedentaria, obesità. Anche la scarsa qualità del sonno notturno, l’ansia e lo stress possono essere causa di mal di schiena. Rappresentano condizioni di ipersuscettibilità insieme a condizioni acquisite (scoliosi, cifosi, lordosi sacrale della colonna11-15 e dismetrie degli arti) i fattori genetici16-18. Ci sono diverse categorie di geni che contribuiscono alla degenerazione discale a seconda del ruolo che rivestono nella struttura del disco, più importanti quelli che presiedono al metabolismo degli aggrecani che regolano l’idratazione del disco. La degenerazione discale è il risultato di una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali.
Le ricerche a livello internazionale vanno nella direzione di una sempre maggiore “demedicalizzazione” del mal di schiena, sottolineando l’importanza della prevenzione.
L’educazione sanitaria su meccanismi, cause, prognosi e storia naturale della lombalgia così come sui benefici dell'attività fisica e dell'esercizio fisico assume particolare rilevanza. Le prove attuali suggeriscono che l'esercizio fisico da solo o in combinazione con l'istruzione è efficace per prevenire il mal di schiena19-21. Particolare importanza viene attribuita a campagne di informazione di genitori e studenti in ambito scolastico22-26.
In particolare, per quanto riguarda la movimentazione manuale di carichi, assumono particolare rilevanza le modalità con cui viene eseguita: quando si solleva un oggetto pesante da terra la presa deve essere eseguita possibilmente con il palmo delle mani, mantenendo le gambe piegate e divaricate, la schiena diritta, il tronco eretto, senza torsioni, in modo che lo sforzo sia sopportato prevalentemente dai muscoli delle gambe. Il movimento deve essere graduale e il peso sollevato deve essere tenuto accostato il più possibile al corpo. L’unità funzionale disco-vertebrale, infatti, ha un comportamento analogo alle leve fisiche di 1°grado, di cui rappresenta il fulcro: un sollevamento scorretto di 20 kg (schiena flessa, ginocchia diritte e carico distante dal corpo) comporta una compressione dei dischi intervertebrali anche superiore a 650 kg, dell’ordine del carico di rottura del nucleo discale che si colloca tra 450 e 800 Kg.
Di particolare rilevanza il capitolo relativo a ernia discale e lavoro.
L’ernia discale del tratto lombo-sacrale è patologia tabellata sotto le seguenti voci:
• Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte, in modo abituale e sistematico, in assenza di ausili efficaci
• Lavorazioni, svolte in modo abituale e sistematico, con macchine che espongono all'azione delle vibrazioni trasmesse al corpo intero.
Il termine abituale va inteso nel senso che si ripete con regolarità nel turno di lavoro e il termine sistematico va inteso intrinseco alla mansione come definito dalla Corte di Cassazione.
Le categorie più esposte a rischio sono rappresentate dai lavoratori del settore edile e dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria.
Tale patologia è ampiamente sotto denunciata. Di frequente la giustificazione della mancata denuncia o del mancato riconoscimento da parte dell’INAIL è rappresentata dal fatto che la misura dell’indice di sollevamento riportata nel Documento di Valutazione dei Rischi aziendale è inferiore all’unità.
Sul punto è importante sottolineare che tutti gli studi, volti a valutare la predittività di tali indici nei confronti della patologia discale lombo-sacrale, concludono che nessuno dei metodi oggi in uso, per valutare l’intensità del fattore di rischio, possiede sufficienti caratteristiche di validità e riproducibilità nella stima del rischio. Più precisamente si ritiene che i metodi di valutazione del rischio oggi disponibili consentano di individuare accuratamente le situazioni nelle quali il rischio può essere considerato estremamente elevato o, al contrario, virtualmente assente. La maggior parte degli studi di correlazione tra gli indici di sollevamento e effetti sulla salute ha usato come esito la lombalgia e/o esiti non comparabili tra diversi studi26-28. I dati necessari a costruire una affidabile curva dose-effetto per i fattori di rischio biomeccanico non sono disponibili, per cui i limiti di esposizione proposti per i diversi fattori vanno interpretati con grande cautela.
La spiegazione va trovata nella arbitrarietà dei presupposti teorici, nella estrema variabilità della misura, che richiederebbe tra l’altro come pre-requisito della rilevazione modalità di sollevamento ideale quasi mai osservabile nella normalità condizioni di lavoro, nella variabilità individuale della suscettibilità al fattore di rischio.
Risulta pertanto di particolare importanza l’impegno oltre che dei Medici Competenti anche dei Medici di Medicina Generale e degli Specialisti in Ortopedia e Neurochirurgia nel denunciare tale patologia all’INAIL o inviare ai Patronati i pazienti affetti da lesioni discali in sede lombo-sacrale, se impiegati in attività che comportano o abbiano comportato movimentazione manuale di carichi.
Bibliografia
1. Giovanni Lolascon, Antimo Moretti. Low back pain: dall’inquadramento patologico al corretto approccio terapeutici. Rivista Società Italiana di Medicinaerale n.4, vol.8, 2021
2. Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, QuinetteLouw, Manuela L Ferreira , Stéphane Genevay, Damian Hoy, Jaro Karppinen, Glenn Pransky, Joachim Sieper, Rob J Smeets, Martin Underwood; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet· 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.
3. Agenzia Regionale della Sanità. Regione Autonoma Friuki Venezia Giulia: Il Mal di Schiena. Novembre 2018
4. Ospedale Niguarda. Ernia del disco: attenzione al peso e alla postura.
5. Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia. Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’ernia del disco lombare con radicolopatia. Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. 2016; 42:118-136
6. Melissa Juniper , Trong Kim Le, Deirdre Mladsi. The epidemiology, economic burden, and pharmacologicaltreatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16):2581-92.
7. Rodrigo Dalke Meucci, Anaclaudia Gastal Fassa, Neice Muller Xavier Faria. Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Rev Saude Publica. 2015:49:1.
8. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Benyamin RM, Hirsch JA. Epidemiology of low back pain in adults. Neuromodulation. 2014 Oct;17 Suppl 2:3-10. doi: 10.1111/ner.12018. PMID: 25395111.
9. Francis Fatoye, Tadesse Gebrye, Cormac G.Ryan, Ushotanefe Useh and Chidozie Mbada. Global and regional estimates of clinical and economic burden of low back pain in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health. Published online 2023 Jun 9.
10. Rachelle Buchbinder, Maurits van Tulder, Birgitta Öberg, Lucíola Menezes Costa , Anthony Woolf, Mark Schoene, Peter Croft; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Low back pain: a call for action. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2384-2388.
11. A Nachemson. Adult scoliosis and back pain. Spine (Phila Pa 1976)1979 Nov-Dec;4(6):513-7.
12. Ergün T, Lakadamyalı H, Sahin MS. The relation between sagittal morphology of the lumbosacral spine and the degree of lumbar intervertebraldisc degeneration. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(4):293-9
13. Farshad-Amacker NA, Hughes AP, Aichmair A, Herzog RJ, Farshad M. Determinants of evolution of endplate and disc degeneration in the lumbar spine: a multifactorial perspective. Eur Spine J.2014 Sep;23(9):1863-8.
14. Bao H1, Zhu F, Liu Z, Zhu Z, He S, Ding Y, Qiu Y. Coronal curvature and spinal imbalance in degenerative lumbar scoliosis: disc degeneration is associated. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Nov 15;39(24):E1441-7.
15. Battié MC, Videman T, Parent E. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetic influences. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Dec 1;29(23):2679-90.
16. Yuan HY, Tang Y, Liang YX, Lei L, Xiao GB, Wang S, Xia ZL. Matrix metalloproteinase-3 and vitamin d receptor genetic polymorphisms, and their interactions with occupational exposure in lumbar disc degeneration. J Occup Health. 2010;52(1):23-30. Epub 2009 Dec 16.
17. Zhang Y, Sun Z, Liu J, Guo X. Advances in susceptibility genetics of intervertebral degenerative disc disease. Int J Biol Sci. 2008 Sep 2;4(5):283-90
18. Daniel Steffens, Chris G Maher, Leani S M Pereira, Matthew L Stevens, Vinicius C Oliveira, Meredith Chapple, Luci F Teixeira-Salmela, Mark J Hancock. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208
19. Tarcisio F de Campos, Chris G Maher, Joel T Fuller, Daniel Steffens, Stephanie Attwell, Mark J Hancock. Prevention strategies to reduce future impact of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476.
20. Rahman Shiri, David Coggon, Kobra Falah-Hassani. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials.
Am J Epidemiol. 2018 May 1;187(5):1093-1101.
21. Cardon G, De Clercq D, De Bourdeaudhuij I. Effects of back care education in elementary schoolchildren. Acta Paediatr. 2000 Aug;89(8):1010-7.
22. Cardon G, De Bourdeaudhuij I, De Clercq D. Knowledge and perceptions about back education among elementary school students, teachers, and parents in Belgium. J Sch Health. 2002 Mar;72(3):100-6.
23. Geldhof E, Cardon G, De Bourdeaudhuij I, De Clercq D. Back posture education in elementary schoolchildren: a 2-year follow-up study. Eur Spine J. 2007 Jun;16(6):841- 50.
24. Geldhof E, Cardon G, De Bourdeaudhuij I, De Clercq D. Effects of a two-school-year multifactorial back education program in elementary schoolchildren. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 1;31(17):1965-73.
25. Kovacs F, Oliver-Frontera M, Plana MN, Royuela A, Muriel A, Gestoso M; Spanish Back Pain Research Network. Improving schoolchildren's knowledge of methods for the prevention and management of low back pain: a cluster randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Apr 15;36(8):E505-12.
26. Wang MJ, Garg A, Chang YC, Shih YC, Yeh WY, Lee CL. The relationship between low back discomfort ratings and the NIOSH lifting index. Hum Factors. 1998;40(3):509–15.
27. Sesek R, Gilkey D, Drinkaus P, Bloswick DS, Herron R. Evaluation and quantification of manual material handling risk factors. Int J Occup Safety Ergon. 2003;9(3):271–87.
28. Carlo Cantarella , Giulia Stucchi, Olga Menoni, Dario Consonni, Silvia Cairoli, Rosa Manno, Marco Tasso, Luca Galinotti, Natale Battevi . MAPO Method to Assess the Risk of Patient Manual Handling in Hospital Wards: A Validation Study. Hum Factors. 2020 Nov;62(7):1141-1149.
