IL COUNSELING NELLA PREVENZIONE PRIMARIA
(a cura di Gianpiero Cassina)
Con questa breve comunicazione mi propongo di sottolineare l’importanza del counseling medico ai fini della prevenzione dei rischi connessi ai fattori ambientali (stili di vita, condizioni di rischio all’esterno e all’interno dei luoghi di vita).
In verità avrei dovuto iniziare le pillole di EcoSalute con questa sollecitazione per darne il senso, che è soprattutto quello di supportare nei contenuti il counseling medico sui diversi fattori di rischio ambientale.
Ne affronterò i seguenti aspetti: le tipologie, le prove di efficacia, la diffusione nella pratica medica e infine gli strumenti applicativi.
*Tipologie
Vanno innanzitutto distinti due approcci al counseling, quello diretto al paziente affetto da patologia e quello rivolto ad assistiti non selezionati.
*Efficacia
Vi sono forti evidenze di efficacia per il counseling rivolto ai pazienti e/o soggetti a rischio, e ciò sia per contenuti relativi a fattori di rischio come fumo, alcool, comportamenti a rischio, droga, infortunistica infantile, che relativi a fattori protettivi come la dieta sana e l’esercizio fisico1-9 nonché il contrasto all’esitazione vaccinale.
L'US Preventive services task force (USPSTF) ha trovato buone prove che gli interventi di consulenza di intensità medio-alta possono produrre cambiamenti medio-grandi nell'assunzione media giornaliera di componenti fondamentali di una dieta sana tra i pazienti adulti ad aumentato rischio di malattie croniche1.
In pazienti adulti con iperlipidemia e altri fattori di rischio noti per le malattie cardiovascolari l’USPSTF raccomanda una consulenza dietetica comportamentale intensiva. La consulenza intensiva può essere fornita ordinariamente dai medici di medicina generale, ove necessario, anche con il supporto specialistico 2,8.
Il counseling comportamentale di media e alta intensità sulla dieta e l'attività fisica in persone in sovrappeso o obese con fattori di rischio cardio vascolari hanno portato a miglioramenti costanti in una varietà di importanti risultati di salute fino a 2 anni. La consulenza combinata ad alta intensità sullo stile di vita ha ridotto l'incidenza del diabete a lungo termine3.
In un’altra revisione di sei studi controllati gli effetti del counseling sull'attività fisica sono stati misti. Secondo gli Autori in ragione del fatto che la maggior parte degli studi aveva almeno una limitazione metodologica, è stato difficile valutare rigorosamente l'efficacia degli interventi10.
Mancano invece univoche evidenze circa l’efficacia del counseling in assistiti non selezionati.
L'USPSTF ha trovato prove evidenti che una consulenza dietetica comportamentale breve, da bassa a media intensità nell'ambito delle cure primarie può produrre cambiamenti da piccoli a medi nell'assunzione media giornaliera di componenti fondamentali di una dieta sana generale. La forza di queste evidenze tuttavia è limitata.
Sebbene esistano varie strategie di prevenzione multipla, l'intervento più efficace ed economico per la prevenzione primaria negli adulti a basso rischio rimane attualmente poco chiaro. Gli interventi mirati alla riduzione del rischio di CVD nella popolazione a basso rischio dovrebbero essere intrapresi nel contesto di uno studio controllato randomizzato per evitare che le scarse risorse sanitarie vadano sprecate11.
Nella revisione di Goldstein e Altri12 si conclude che ci sono prove dell'efficacia degli interventi per ridurre il fumo e l’abuso di alcol in pazienti non selezionati e prove dell'efficacia della consulenza dietetica di media e alta intensità da parte di medici appositamente formati in pazienti ad alto rischio. Ci sono prove, da discrete a buone, per una perdita di peso moderata e sostenuta nei pazienti obesi che ricevono consulenza ad alta intensità, ma prove insufficienti per quanto riguarda gli interventi di perdita di peso negli adulti non obesi. Le prove dell'efficacia degli interventi di attività fisica sono limitate. Permangono ampie lacune nella conoscenza dell'efficacia degli interventi per affrontare molteplici fattori di rischio comportamentali nelle cure primarie.
Gli interventi comportamentali sulla dieta e sull'attività fisica per adulti non ad alto rischio di malattie cardiovascolari si traducono in modesti benefici in una varietà di risultati intermedi di salute nell'arco di 6-12 mesi (pressione sanguigna, livelli di lipoproteine a bassa densità e colesterolo totale e adiposità) con evidenza di un effetto dose-risposta; gli interventi a più alta intensità conferiscono maggiori miglioramenti. Ci sono prove molto limitate sugli esiti intermedi e sulla salute a lungo termine13.
Nello studio italiano di Filippi e Altri14 un semplice programma di consulenza ambulatoriale sullo stile di vita a lungo termine produce una riduzione piccola, ma clinicamente significativa, del colesterolo totale e del rischio cardiovascolare globale. Questo risultato dovrebbe incoraggiare i medici di medicina generale ad offrire sistematicamente una consulenza semplice e non strutturata sullo stile di vita a tutti i loro pazienti.
Il counseling a media e alta intensità è, quindi, efficace per correggere i comportamenti di pazienti selezionati, mentre non vi sono evidenze univoche circa la sua efficacia in assistiti non selezionati; e ciò per l’insufficiente numerosità degli studi15 e le diversità metodologiche tra gli stessi.
L’intervento è più efficace se passa attraverso l’utilizzo di competenze tecnico-scientifiche e di competenze comunicativo-relazionali. Di particolare importanza la reciprocità della comunicazione.
*Diffusione
Ma i medici e, in particolare, i medici di medicina generale hanno la concreta possibilità di praticare un counseling efficace nei confronti dei loro assistiti?
La pratica della consulenza motivazionale è risultata insufficiente in tutti gli studi, in particolare nelle aree della dieta, dell'esercizio fisico e della perdita di peso16-23.
Gli ostacoli all'erogazione della consulenza nell’opinione dei medici è stata in primo luogo la mancanza di tempo. Altre barriere sono rappresentate dalla insufficiente formazione nelle abilità e tecniche e, in minor misura, la scarsa fiducia del medico nell’efficacia del counseling e anche il rimborso inadeguato.
Si stima che nella visita del paziente un medico di medicina generale possa dedicare al colloquio motivazionale tempo medio di 5 minuti24.
*Strumenti
Disponiamo di soluzioni a queste difficoltà? La medicina digitale offre oggi grandi opportunità.
Opportunità attuale di utilizzare strumenti digitali nella formazione al counseling25,26.
Opportunità attuale di colloqui motivazionali a distanza su gruppi di pazienti selezionati, anche utilizzando le attuali app per riunioni on line.
La possibilità di poter disporre nel futuro prossimo per il counseling di piattaforme digitali certificate per la comunicazione interattiva virtuale27-29.
L'interazione degli ospiti di RSA con il Robot ha dimostrato un immediato guadagno di conoscenza di prevenzione ed un atteggiamento di adesione alla vaccinazione antinfluenzale30.
Un nuovo rapporto pubblicato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e dall'ITU (Unione internazionale delle telecomunicazioni) afferma che un investimento di 0,24 dollari per paziente all'anno in interventi di salute digitale, come telemedicina, messaggistica mobile e chatbot, può aiutare a salvare più di 2 milioni di vite da malattie non trasmissibili nel prossimo decennio. Questo investimento potrebbe anche evitare circa 7 milioni di eventi acuti e ricoveri ospedalieri, riducendo significativamente la pressione sui sistemi sanitari in tutto il mondo31.
L’argomento delle terapie digitali fa parte del presente della medicina, con centinaia di studi clinici effettuati e diverse decine di terapie già approvate. L’Italia è al momento ancora ferma al palo; con il rischio di restare tagliata fuori dalla nuova frontiera terapeutica, che secondo un’analisi dell’Allied Market Research avrà un mercato globale di 13,8 miliardi di dollari entro il 2027, con un ritmo di crescita del 20,5% l’anno32.
In conclusione, il counseling medico riveste primaria importanza nella prevenzione delle malattie cronico degenerative e neoplastiche. Vanno pertanto superate le barriere legate agli ostacoli organizzativi e burocratici e agli atteggiamenti e alle convinzioni erronee sulla efficacia della consulenza motivazionale.
Va implementato l’uso di strumenti digitali certificati per la comunicazione interattiva a distanza negli ambulatori medici a supporto del counseling.
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Bibliografia
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